实习学生的请假条

姓 名 性 别 籍 贯 班 级 实习队 联系方式 请假事由
（病假须附诊断证明；离开医院或离校须注明到何处） 请假时间 自 年 月 日至 年 月 日 止计 伍 天 学院意见 同意学生请假申请 签字（章）
年 月 日 实习科室意见 签字（章）
年 月 日 实习医院意见 签字（章）
年 月 日