特种设备事故报告和调查报告
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第一章 总 则
第一条 为了规范特种设备事故报告和调查处理工作，及时准确查清事故原因，严格追究事故责任，防止和减少同类事故重复发生，根据《特种设备安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，制定本规定。
第二条 特种设备制造、安装、改造、维修、使用(含移动式压力容器、气瓶充装)、检验检测活动中发生的特种设备事故，其报告、调查和处理工作适用本规定。
第三条 国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)主管全国特种设备事故报告、调查和处理工作，县以上地方质量技术监督部门负责本行政区域内的特种设备事故报告、调查和处理工作。
第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
事故调查和处理工作必须坚持实事求是、客观公正、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，提出处理和整改措施，并对事故责任单位和责任人员依法追究责任。
第五条 任何单位和个人不得阻挠和干涉特种设备事故报告、调查和处理工作。
对事故报告、调查和处理中的违法行为，任何单位和个人有权向各级质量技术监督部门或者有关部门举报。接到举报的部门应当依法及时处理。
第二章 事故定义、分级和界定
第六条 本规定所称特种设备事故，是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用(含移动式压力容器、气瓶充装)、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。
第七条 按照《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。
第八条 下列情形不属于特种设备事故：
(一)因自然灾害、战争等不可抗力引发的;
(二)通过人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的;
(三)特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。
第九条 因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故，由质量技术监督部门配合有关部门进行调查处理。经调查，该事故的发生与特种设备本身或者相关作业人员无关的，不作为特种设备事故。
非承压锅炉、非压力容器发生事故，不属于特种设备事故。但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参照本规定组织进行事故调查处理。
房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场(厂)内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。
第三章 事故报告
第十条 发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告;事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。
第十一条 接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照《特种设备安全监察条例》的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。
对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。
对事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的，事故发生地质量技术监督部门应当及时通知事故发生单位所在地质量技术监督部门。事故发生单位所在地质量技术监督部门应当做好事故调查处理的相关配合工作。
第十二条 报告事故应当包括以下内容：
(一)事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类;
(二)事故发生初步情况，包括事故简要经过、现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定的事故等级、初步判断的事故原因;
(三)已经采取的措施;
(四)报告人姓名、联系电话;
(五)其他有必要报告的情况。
第十三条 质量技术监督部门逐级报告事故情况，应当采用传真或者电子邮件的方式进行快报，并在发送传真或者电子邮件后予以电话确认。
特殊情况下可以直接采用电话方式报告事故情况，但应当在24小时内补报文字材料。
第十四条 报告事故后出现新情况的，以及对事故情况尚未报告清楚的，应当及时逐级续报。
续报内容应当包括：事故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损坏程度、事故伤亡或者涉险人数变化情况、直接经济损失、防止发生次生灾害的应急处置措施和其他有必要报告的情况等。
自事故发生之日起30日内，事故伤亡人数发生变化的，有关单位应当在发生变化的当日及时补报或者续报。
第十五条 事故发生单位的负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急预案，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
质量技术监督部门接到事故报告后，应当按照特种设备事故应急预案的分工，在当地人民政府的领导下积极组织开展事故应急救援工作。
第十六条 对本规定第八条、第九条规定的情形，各级质量技术监督部门应当作为特种设备相关事故信息予以收集，并参照本规定逐级上报直至国家质检总局。
第十七条 各级质量技术监督部门应当建立特种设备应急值班制度，向社会公布值班电话，受理事故报告和事故举报。
特种设备事故报告和调查报告二韩亚航空事故是最引人瞩目的空难之一,此次事故造成了众多的人员伤亡,给人民群众造成了不良的影响。此次事故为韩国亚洲航空公司敲醒了警钟,调查报告告诫公司要吸取教训,防止错误再犯。下面是一篇关于韩亚航空事故事件调查报告。
美国国家运输安全委员会24日发布去年7月6日韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,认为韩亚客机飞行员多次犯错是事故发生的重要原因。国家运输安全委员会当天就调查举行听证会。调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。
例如,飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速,而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。
驾驶员不熟悉机型
214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过渡”,缺乏驾驶这一型号客机的经验。调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作,不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。
调查人员在听证会上说,空难当天旧金山机场的降落引导系统出现故障,飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至“空闲模式”,以为自动油门系统会自行恢复航速。调查负责人比尔·英格利希解释,在自动驾驶系统关闭的情况下,处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度。坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格,他并没有发现李江国的操作失误。当客机高度过低时,李江国试图拉起客机,但“空闲”的自动油门并没有如他预期那般带来推力。
客机上的另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快,但没有立即作出提醒。飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落,当他们最终决定复飞时为时已晚。
不能依赖自动
运输安全委员会负责人克里斯托弗·哈特说,事故调查表明,飞行员必须能完全了解并驾驭自动系统,而不是过于依赖它们。“飞行员必须永远掌握控制。”哈特说。调查负责人英格利希说,韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地使用自动系统”,包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。不过,运输安全委员会的报告同时列出多个可能导致空难的原因,包括飞行员疲劳以及时差因素。
救援存在不足
在救援行动方面,运输安全委员会指出,214航班上99%的乘客和机组人员幸存,而且98%的机上人员自行逃生。哈特说,在逃生过程中,机组人员的勇敢行为“令人钦佩”。不过,运输安全委员会说,参与救助客机起火需要专门技能,但空难后赶到现场的旧金山消防员们没有在机场参与救援的经验,也没有经过专门训练。消防和救援人员在90分钟内运送超过300人,包括把192人送到当地医院。运输安全委员会的调查人员在询问目击者后认为,两名遇难的中国学生在客机降落过程中没有系安全带,被甩出机舱遇难。
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韩亚愿整改
新华社电针对24日公布的韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,这家韩国航空运营商说,已经根据美国国家运输安全委员会的部分建议作出整改。在查找事故原因的同时,国家运输安全委员会向涉及空难的各方作出多项建议。韩亚航空在声明中说,“国家运输安全委员会向韩亚航空作出了4项训练建议,韩亚航空方面已经全部落实”。韩国国土、基础设施和交通部官员说,该部可能要求进行额外调查,以确定空难中是否存在人为失误以及违反相关监管规定的行为。
“我们首先要看美国国家运输安全委员会的最终报告。”国土、基础设施和交通部航空政策部门一名官员说。按这名官员的说法,韩方有望于下月获得这份最终报告。
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波音否认存隐患
新华社电美国国家运输安全委员会24日说,在针对去年韩国亚洲航空公司214航班空难的调查中,没有发现这架波音777客机上的操控系统和警告系统出现故障,但是系统过于复杂且波音公司的相关说明不够明确,可能与事故发生有关。对于运输安全委员会的调查结果,波音公司表示“不认同”,认为没有证据支持相关结论。波音公司说,将仔细研究运输安全委员会的建议,但任何潜在调整必须考虑到可能导致预期外结果的可能性。
“我们需要指出,波音777客机有着极其优秀的安全记录,这一记录基于多年的安全飞行。”这家飞机制造商在一份声明中说。
波音777客机是现阶段各国航空公司使用最为普遍的长程宽体客机之一,在韩亚空难前从未发生过致死事故。
