行政许可授权委托书

申请人名称（姓名）：__________

电话：________________________________________

申请人身份证：________________________________________

行政许可证件名称： ________________________________________

委托事项：代为申请行政许可，并领回行政许可证件。

代理人的名称（姓名）： __________

电话：__________

代理人身份证：__________

代理权限 ：

（1）提供受理机关所需的材料；

（2）根据受理机关的要求补正；

（3）签收有关文书和证件，并转送申请人。

委托期限：自__________年 __________月__________日至__________年__________月__________日

申请人（签字或盖章）：

日期：__________年 __________月__________日

代理人（签字或盖章）:

日期：__________年__________月 __________日

注意：还需要代理人的身份证复印件（正反面）