______老师:
我因_______________________原因，需请假___（天或节），从__月__日__时「 节」-----__月__日__时「 节」，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生（签字）：______ 家长意见：
班主任意见（签字）： 门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统
一保存、管理直至期末。
时间：____年___月___日
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