（）хх字第хх号
兹证明хх年х月х日〈хх日报〉（或хх部门证明材料）记载，хх年х月х日在хх（地点）因хххх（原因）发生了хххх（事件名称）事件，造成хххх（结果）。
中华人民共和国хх省хх市（县）公证处
公证员（签名）
хх年х月х日
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