本人是_______镇_______村委小学_____________学生的监护人，已认真审阅了关于“建立_______—_______学年小学家庭经济困难学生档案”的宣传信，现因家庭不符合建档条件，所以自愿不参加建档申请，今后不因为不参加建档而不获得资助反悔。
口说无凭，立此为据。
保证人签名： 学校盖章：
年 月 日 年 月 日
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